看護師が理解すべきバイタルサインの5つの項目!それ以外の重要な観察項目とは何??

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もくじ

バイタルサインって何??

バイタルサインは、英語で表現すると、VITALSIGNと表現します。

わけて考えると、生命(vital)徴候(sign)ともいわれています。

すなわち、バイタルサインに問題がない!というのは生きている証拠だよ!とも言い換えることができるんですね

各病院によって、測定する物品については、指定されている所が多いと思います。

基本的には、水銀血圧計で測定するのが基本です!
電子血圧計もありますが、しっかりと数値を把握する時は、水銀血圧計で測定する事をオススメします。

では、次に実際のバイタルサインを測定する項目についてみてきましょう!!

バイタルサインの5項目とは

血圧

血圧測定について、お話ししましょう。

患者さん個々によって正常値は異なる!

教科書や文献では一般的な正常数値が書かれていますよね。それはそれで覚えておいて問題ないです。
でも、例えば、基礎疾患(脳外・循環器など)で病名によっては、一般的に言われている正常の数値が正しい。というとそうではない事があります。

血圧の正常値・高血圧・低血圧

血圧の一般的な正常値は、収縮期130mmHg以下、拡張期80mmHg以下。
また、高血圧の指標としては、収縮期血圧が140mmHg以上、拡張期血圧が90mmHg以上のいずれかの場合とされています。
低血圧では、収縮期血圧100mmHg未満とか、拡張期血圧60mmHg未満と言われています。

血圧測定時のポイント①

血圧測定をする時に心臓の高さと測定する腕の高さを一緒にする。
という事も基礎知識としては大切です。心臓より腕を高くした状態で血圧測定すると、低く血圧は表示されてしまう。そして、心臓よりも低い位置で血圧をはかると、高く表示されてしまいます。

血圧測定時のポイント②

血圧測定時に巻く、マンシェットの巻き方でも血圧の値は大きく変化します。
例えば、ゆるーっく巻くと、血圧が高くなるよね。そして、つよーくきつーく巻くと、逆に血圧が低くなるんです。じゃあ、どうしたらいいの?という事ですが、正解は、マンシェットをまいた時に、指2横指程度の隙間がはいるくらいの巻く強さが適切と言われていますよね。

血圧測定時の注意点

入院できた患者さんは、血圧測定したらダメ、もしくはしない方がよい腕というものがありますよね。
・透析を行うためのシャント肢とか
・乳がん術後でリンパをとっている側の腕とか
患者さんから情報を得て、間違えて測定しないように注意する必要があります。

血圧器具がなくても迅速に血圧を知る方法

正しい値。を把握する事はできませんが、おおまかに血圧を知る方法があります。
おおまかに血圧を把握する事ができる技法なので、状態が悪い患者さんを発見した時にわたしはよく活用します。

橈骨動脈が触れれば血圧80mmHgはあるだろうな。大腿鼠径の脈が触れれば70mmHgはあるだろうな。頸動脈が触れれば60mmHgはあるだろうな。とおおよそ目安を把握する事ができます。

実際には直接はかってみないとなんともいえませんが、近くの血圧測定するものがない時には便利な方法だと思っています。

脈拍

どのくらい脈があるのか、把握するために測定しますよね。

測定部位

測定する場所は、腕の手首あたりの動脈である、橈骨動脈の位置ですね。
看護師側は、第2~第4指の手を触れみて測定します。

測定時間

60秒(一分間)で測定するのが望ましいです。

脈拍の正常値・頻脈・徐脈

脈拍の正常値は1分間に60回~100回が正常範囲内です。
頻脈とは、1分間に100回以上
徐脈というのは、一分間に60回未満。とされています。

脈拍も血圧と同じで個人差がある。

一般的には、脈拍も血圧と同様で正常値がありますが、個人差がある事にも理解しておきましょう。
プロスポーツ選手なんかは、元々、脈拍数がすくない人もいます。
一般論では、脈拍が少ない=徐脈=危ないかも?という認識ですが、それはこの人にとっては普通の事なので、異常ではないのです。

頻脈では何を考える!?

普段脈拍が70回程度の人が、急激に120回と上昇した場合、何を疑うか?

診断は先生がしますが、わたしたち看護師も何が起こっているのだろうか?と考えるのはアセスメント力をつけるために重要なことなのです。

私の場合、考える事は4点あります。
①ショックとかにはなっていないの?
②熱はでているのかな~。
③脱水とかにもなっていない?
④痛みや苦しさはないの?
逆にいうと、これらがあると、頻脈になるからです!これらがないのに、頻脈が起こっている場合は、
甲状腺亢進や心不全、など他の原因を想像します。もうそこまでいくと、採血したり私たちだけでは判断つきにくい所もあります。

徐脈では何を考える!?

徐脈は1分間に60回以下のものとされています。

スポーツ心臓、睡眠、脳の病気、甲状腺に関わるもの、神経にかかわるもの、心臓由来のもの、おくすりの影響などもあるかもしれないです。

早期に、治療しなければならないものもあるでしょうし、経過をみてもよいものもあるかと思います。
心臓疾患系、ゆらいの場合はペースメーカーをつけなければいけないので、注意すべきです。

呼吸

からだにとって重要な機能です。

呼吸数の正常値・徐呼吸・頻呼吸

呼吸数の正常値は、一般的には12~20回程度でしょうか。
10回以下だと呼吸数が少ない状態、いわゆる徐呼吸と呼ばれる状態です。
そして、20回以上では、呼吸回数が多く、頻呼吸といわれています。

呼吸数を観察する方法

学生の頃、呼吸の回数は、脈拍を測定しているときに観察しましょう。と私は教わりました。
それは、呼吸というのは、患者さんが意識して自分で回数をかえる事ができるため、自然帯のときに測定するのがよい。とされているからです。

徐呼吸の原因はなに!?

徐呼吸は10回以下とされています。

例えば、
・死戦期呼吸(心停止前の患者さんにみられる呼吸)
・睡眠時無呼吸症候群(睡眠時のみ無呼吸になる。)
・脳疾患(頭蓋内圧亢進時など。)

など色々なケースがあります。

頻呼吸の原因はなに!?

頻呼吸は呼吸数が速い状態です。20回以上です。
すなわち、何かが原因で呼吸数が速くなっている可能性があると考える事が重要です。

例えば、、
・肺そのものに影響がある(肺炎、肺水腫、肺塞栓、気胸)
・心臓そのもに影響がある(心不全など)
・胸水が影響している可能性もある(何らかの由来の胸水貯留)
・痛みが関係している場合もあります(癌の痛みや、骨折による痛みなど。)

体温

体温は、えきか(わき)で測定します。

体温の正常値・異常値

正常な値は、36~37度と言われています。
一般病棟では、低い対応。(35度以下)の低体温患者さんをみる事はないでしょう。救急できても、ICUなどで管理する事がほとんどだと思います。
病棟では、熱が高い状態。発熱の患者さんをみる事が圧倒的に多いでしょう。

体温は年齢でも異なる

体温に関しては、これも個人差が結構あります。
代謝がもともと高い、小児や子供では、基礎体温が高くなりますよね。でも、基礎代謝がひくい高齢者は平熱が35度くらい。という方も平気でいるでしょう。

体温が上がるメカニズム・下げるメカニズム

発熱期、極期、解熱期で説明します。
発熱期とは、医療用語では、悪寒がでている時期とイメージしましょうね。
寒さを逃がさないように、「がくがく、ぶるぶる」ふれているようなときです。
熱をあげようと、身体が反応していますが、これが落ち着くと、体温は上昇します。それ以上の体温上昇はないといわれています。極期といいます。
極期になると、寒気はなくなって、顔が赤くなったり汗をかいたりする時期です。熱をにがすために汗をかいて熱を下げようとします。これは解熱期といわれています。

解熱剤はどの時期でつかうのがいいの?

解熱剤を使用する時は、極期がよいと言われています。熱が上がりきった所。
すなわち38度や39度で使う事で、つかうことで脱水などの悪影響をおさえることができるためです。

意識

意識の状態を把握することも、たいせつな指標なので覚えておきましょう。
意識を観察する事は、普段の様子を把握するうえでとても重要です。

意識障害があるかどうか観察する!JCS技法

意識の程度を観察する方法は、Japan(ジャパン)coma(コーマ)scale(スケール)と呼ばれており、幅広く活用されています。
刺激しないでも覚醒している場合、刺激すると覚醒する場合、刺激しても覚醒しない場合におおきくわかれます。

意識障害があるかどうか観察する!GCS技法

世界的にはこちらのGCSをつかって、意識の程度を評価されるといわれてます、
GCS(GlasgowComaScale)とはグラスゴーコーマスケールと呼びます。

バイタルサイン5項目以外の簡易的に観察できる重要な項目

酸素飽和度

身体の中に流れるヘモグロビンと結合している酸素はどのくらいあるのかという指標です。
病棟では『サーチなんぼ』『サーチュレーションなんぼ』っていったりもします。

どうやって測定するの?

酸素飽和度は、パルスオキシメーターという医療機器をつかって測定します。
血液ガスをとって、測定することも可能です。

正常値は?

一般的には、健康な人では酸素飽和度95%以上が正常です。
ただ、昔タバコを吸っていた。などで、肺気腫と診断がついている方であればSPO2は90%程度あればよい。とされているので、ここについては医師の指示を確認して、どの程度あればいいのか。というのは確認しておく必要があると思います。

パルスオキシメーターで数値が拾えない原因は?

数値が拾えない原因として考えられる事についてお伝えします。

患者さんに要因がある場合、例をだすと、ショック状態の時や、循環不全のときなどです。この時は上手く値がでない時もあるので覚えておきましょう。あとは、女性の方だと爪にマニュキアなどを塗っている場合だと上手く数値ができない事もあります。

血糖値

血糖値は、バイタルサインの項目ではないので、直接関係ないように思われるかもしれません。
ですが、血糖値と意識は密接に関連するので、覚えておきましょう。
意識が悪い患者さんに血糖値を測定したとして、異常がない時「意識障害の原因は、低血糖ではなかった」と理解する事もできるわけです。
ここを関連づけて考えられるといいと思います。

血糖測定は、病棟でもグッズはありますよね。そしてすぐに看護師でも測定できるので覚えておくとよいです。

血糖値の正常値と異常値は?

血糖値の正常値は、70~110㎖/㎗といわれています。

血糖値が低い(低血糖)とどんな症状が起こるのか??

エネルギー源である糖が不足している状態。脳は糖を必要とするいきものですから、脳にエネルギーを供給できないという事になります。
自動車で例えるとガソリンがなくなる時と同じ状態です。ガソリンがないと車が動かない状態を想像してもらうとイメージがつきやすいですよね。一般的にいわれる症状は、手やあしなどのしびれ、めまいなどががあるでしょう。

血糖値が高い(高血糖)とどんな症状が起こるのか?

みんが知っている有名な症状としては、口渇、多尿、なども症状としてありますね。

尿量

尿量も身体の生命兆候を把握するための覚えておく必要があります。

尿量の正常値・異常値

1日の尿量は正常では、1000~2000㎖と一般的にはいわれています。
400㎖以下の尿量の場合は乏尿ともいうし、100㎖以下の尿量であれば無尿。ともいいます。
でも、これも個人差があるので、必ず1000~1500㎖出ていなければいけない。というものでもありません。
尿量3000~4000㎖といった尿量が多い方もいます。(尿崩症がかくれているケースもある)

尿量も個人差がある

例えば、腎不全の患者さんの場合は、尿量がでず無尿の方も多くいます。この場合、この人にとっては正常なのです。場合によっては、術後で尿量が低下しているかもしれません。(サードスペースへの水分移行)これは一時的なものになるでしょう。

血圧が低い時は尿量が少なくなる事もある

状態が少しづつ悪くなり死期が近づくときというのは、それに伴って尿量も減少します。
血圧が低くなっている⇒腎臓の機能が低下してきている⇒尿量が少ない⇒死期が近いかもな。と判断する事ができます。

脱水で尿量が少ない場合もある

脱水かもと思った時は、血圧は?とか頻脈は?とか熱は?とか考えたりします。
あとは、食事の摂取量を普段の記録からよみとったり、皮膚がカサカサしている。とかって統合的にみて、脱水かも!とアセスメントする事があります。

皮膚の状態

皮膚の状態も患者さんの身体観察では重要な指標になります。
バイタルサインのように数値で表せる観察項目にはなりませんが、皮膚が乾燥している、とか何となく、いつもより、むくみがあるな~。と皮膚を見ただけでわかる事がたくさんあります。
顔の色が白かったりしたら、貧血?とか。唇の色がわるかったらチアノーゼなのかな~。とかね。

皮膚の状態を観察する事で得られる事はたくさんある!

皮膚を見ただけで、得られる情報というのは実に多いと思います。
ただぼーっと処置をするのではなく、体位変換やオムツ交換を行ったついでに一緒に、全身の皮膚もみて、観察すると患者さんも苦痛も少ないかと思います。

まとめ

患者さんの状態を把握するために、バイタルサインを測定する事は重要ですが、それ以外にも関連する指標で重要な項目を述べました。
理解している方にとっては復習のための記事。となったと思いますが、改めて、バイタルサイン+それ以外の指標の重要性について理解を深める事ができたのではないでしょうか。

一つだけで物事をみるのではなく、いろんな指標を用いて統合的にアセスメントする事で、患者さんの事をよく把握することができる看護師になるのかなって思っています。
私もまだまだですが、ひとつひとつ確実に習得していきたい所です。

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